Toezicht in de zorg: gedrag sturen door benchmarks en gesprekken

Het Tijdschrift voor Toezicht heeft in september 2014 een themanummer uitgegeven over innovaties in het toezicht en heeft i2i gevraagd een bijdrage te leveren. Hieronder staat de bijdrage van i2i (Michel Taal en Wietse Rypkema). Het hele themanummer is hier te vinden. 

Toezicht in de zorg: gedrag sturen door benchmarks en gesprekken

Als men de media volgt, komen de medisch specialisten en hun declaratiegedrag er niet goed vanaf. Door verschillende incidenten staat toezicht in de zorg volop in de belangstelling. De aandacht gaat vooral uit naar onrechtmatige of vermeende frauduleuze declaraties. Het veld klaagt over onduidelijke regels en wijst naar de toezichthouder. De toezichthouder (en met haar het veld) rent achter incidenten aan en komt beperkt toe aan het sturen op gedrag.

Het gewenste gedrag laat zich samenvatten in drie woorden: doelmatig direct declareren (DDD). In dit artikel wordt deze DDD-methode van analyse en gedragsverandering verder toegelicht. Hoe slimmigheden in het declareren kunnen worden omgebogen naar een model waarbij zorgverleners op rationele gronden doelmatig declareren.

De huidige situatie

De toezichthouder (de Nederlandse Zorgautoriteit) heeft onder druk van de minister de (declaratie)regels voor ziekenhuizen en artsen nader geduid en de zorgverleners zijn met die nader geduide regels aan de slag gegaan om een zelfassessment uit te voeren. Mooie samenwerking tussen toezichthouder en het veld zou men kunnen denken. De schijn bedriegt. De lijst met onderwerpen voor het zelfassessment is limitatief en beperkt tot enkele rechtmatigheidsvragen.[2] In het zelfassessment wordt bovendien iedere vorm van doelmatig declaratiegedrag buiten beschouwing gelaten. Dat is een gemiste kans voor de toezichthouder, maar ook voor zorgverleners.

Er is namelijk naast correct declaratiegedrag in de zorg een wereld te winnen met doelmatig declaratiegedrag. Correct of rechtmatig declaratiegedrag onderscheidt zich van doelmatig declaratiegedrag in welke mate de regels omtrent het gewenste gedrag duidelijk zijn beschreven.

Een voorbeeld: een patiënt kan in een ziekenhuis meerdere zorgproducten ontvangen. Soms is dat nodig, soms staan de declaratieregels dat niet toe en soms is het niet in alle gevallen gepast (doelmatig). Bij een patiënt die last heeft van astma wordt een eczeem ontdekt. Die patiënt krijgt dan terecht twee zorgproducten. Het kan ook voorkomen dat één zorgvraag wordt ‘opgeknipt’ in twee zorgproducten. Een astmapatiënt wordt onderzocht op astma en op COPD en krijgt twee rekeningen. Dat laatste geval is in de regels omschreven en verboden. Het kan ook voorkomen dat een astmapatiënt door de arts naar een collega wordt gestuurd voor een allergologisch onderzoek. Dat is niet in alle gevallen aangewezen. Het hangt derhalve van de omstandigheden af of het doelmatig is. Artsen kunnen hier ook verschillend over denken. Als een arts standaard alle astmapatiënten voor onderzoek doorstuurt en dat als een aparte zorgvraag declareert, zal men het er snel over eens zijn dat het ondoelmatig is. Een manier om die ondoelmatigheid te berekenen is na correctie voor populatiekenmerken zorgverleners te identificeren die een duidelijk afwijkend behandelpatroon laten zien (een afwijking van bijvoorbeeld meer dan twee standaarddeviaties).

Figuur 1

 

Naast het feit dat er op het gebied van doelmatigheid voor de maatschappij (de premiebetalers) veel meer te winnen valt dan op het gebied van rechtmatigheid, werkt het ook verstorend in de markt. Er is namelijk een grote variatie in welke mate de ene zorgverlener ten opzichte van de andere zorgverlener doelmatig declareert. In figuur 2 is te zien hoeveel risico-omzet[3] de Nederlandse ziekenhuizen als percentage van hun totale omzet scoren.[4] Met andere woorden: zorgverleners die doelmatig declareren worden benadeeld ten opzichte van hun concurrenten die dat in mindere mate doen. Doelmatige zorgverleners krijgen namelijk voor hetzelfde werk minder geld. Als dat lang genoeg doorgaat, worden de beste partners voor de maatschappij (de meest doelmatige zorgverleners) weggedrukt of gedwongen ook ondoelmatiger te gaan declareren.

 

Figuur 2

Toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties in de zorg heeft derhalve een maatschappelijk en voor verzekeraars een bedrijfseconomisch belang.

In de media en bij politici trekt fraude in de zorg veruit de meeste aandacht, maar dat is op basis van de cijfers niet terecht. De overmatige aandacht voor fraude leidt de discussie af van de vraag of de zorggelden doelmatig besteed worden. Die vraag is complex voor zowel media en politici als voor toezichthouders en zorgverleners.

Zoals in de grafiek hierboven (figuur 2) te zien is, zijn de verschillen tussen instellingen groot. De verschillen tussen specialismen zijn nog groter. Dit betekent dat het ondoelmatige specialisme ten opzichte van zijn doelmatige collega tot 25% meer middelen (geld) kan ontvangen, zonder dat er meer zorg/gezondheid tegenover staat.[5] Als dit systeem niet keert, wordt de doelmatige zorgverlener met uitsterven bedreigd en zal de premie voor de verzekering toenemen zonder dat er een evenredige verbetering van de zorg tegenover staat. Bij de controle op de naleving van de regels blijkt ten slotte dat de regels niet in alle situaties voorzien of niet 100% helder zijn en dat er dus nieuwe regels nodig zijn om meer grip op de zorgrealiteit (en het toezicht) te krijgen.[6] De praktijk leert dat deze toename en verfijning van regels nauwelijks leiden tot een betere beheersing van zorgkosten,[7] laat staan dat dit bijdraagt aan een adequate allocatie van de beschikbare middelen.

Inmiddels is zelfs een aantal marktpartijen opgestaan om ziekenhuizen en medisch specialisten te helpen hun inkomsten te optimaliseren.[8] Enerzijds doen zij goed werk door de ziekenhuisadministratie met goede software te vereenvoudigen, maar zij geven ook aanbevelingen hoe er meer geld verdiend kan worden door opportuun of anders te registreren. In opdracht van de NZa is een onderzoek uitgevoerd door de Erasmus Universiteit en het Verwey-Jonker Instituut naar onder andere deze verschijnselen. Uit dat onderzoek blijkt dat het maatschappelijk besef rondom correct declareren binnen ziekenhuizen zeer uiteenlopend is.[9]

Het teleurstellende van deze ‘wapenwedloop’ is dat er nauwelijks waarde wordt toegevoegd voor de maatschappij, maar dat er vooral transactiekosten worden gemaakt. In de VS heeft deze ‘wapenwedloop’ tot een explosie van transactiekosten geleid met in verhouding bijna vier keer de administratieve lasten van Nederland.[10] In een systeem dat onvermijdelijk regelmatig aan veranderingen onderhevig is en waarbij de effecten van veranderingen met vertraging zichtbaar zijn, is het onmogelijk met regelgeving en strenge controles voor te blijven op mogelijke ondoelmatigheden in het systeem. In dat kader zou het veel beter zijn als de sector zelf wordt geactiveerd om met een oplossing te komen.

Wat is doelmatige zorg?

Het publieke belang vraagt erom dat de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar blijven. Ook is er bij zorgverleners een belang bij effectieve controles:[11] zorgverleners die het goed doen, betalen uiteindelijk mee aan onrechtmatige en ondoelmatige declaraties van andere zorgverleners omdat de budgetten die ter beschikking staan beperkt zijn.

Wie kan er beter antwoord geven op de vraag wat doelmatige zorg is dan de zorgverlener zelf? Doelmatigheidsnormen die door het veld zelf zijn ontwikkeld, hebben doorgaans meer draagvlak en impact dan normen die van bovenaf zijn opgelegd (bottom-up in plaats van top-down).

De zorgverlener heeft echter een dilemma: doelmatig declareren is vaak een directe bedreiging voor de omzet (winstgevendheid) van een zorgverlener. Het is in een concurrerende markt derhalve rationeel om doelmatig declaratiegedrag niet de hoogste prioriteit te geven. Door zichtbaar te maken welke zorgverleners in hoge mate doelmatig declareren, kunnen verzekeraars die zorgverleners daarin stimuleren en het financiële dilemma oplossen.[12] Voor een zorgverzekeraar is het namelijk financieel aantrekkelijk als een instelling doelmatig declareert.

Daarnaast beschikt de zorgverlener over te weinig informatie om zich goed een beeld te kunnen vormen van de vraag op welk gebied hij doelmatiger zou kunnen werken. Een zorgverlener heeft doorgaans beperkt zicht op macropatronen (gedrag collega’s c.q. genuanceerde benchmarkinformatie) en op financiële impact op macroniveau van zijn individuele diagnose- en behandelkeuzes. Dit informatietekort kunnen toezichthouders (of verzekeraars) oplossen door de informatie aan zorgverleners ter beschikking te stellen. Experts kunnen zorgverleners helpen die informatie goed te duiden (te corrigeren voor patiënt en populatiekenmerken).

Hoe komen we tot werkelijk doelmatig toezicht in de zorg?

Het huidige systeem van toezicht in de zorg kent veel beperkingen en is (gebleken) inefficiënt. Veel efficiënter zou het zijn als zorgaanbieders in een continu proces evalueren of zij zinnige zorg leveren en daarbij rechtmatig declareren. Daarbij passen ook de begrippen zelfregulering, privaat toezicht, continue monitor en smart trust (gefundeerd vertrouwen).

De zorgverlener zou in heldere grafieken kunnen aflezen hoe hij presteert op een ‘kwaliteitsas’ (welzijn van zijn patiënten) en een ‘financiële as’ (rendement per uitgegeven zorgeuro). De praktijk leert dat deze assen elkaar veel minder vaak tegenspreken dan men zou vermoeden. Met andere woorden: goede kwaliteit is vaak ook doelmatige zorg. En omgekeerd: ondoelmatige zorg is vaak ook kwalitatief slechtere zorg (bijvoorbeeld patiënten die te lang in het ziekenhuis worden gehouden).

Een toezichthouder (een verzekeraar of de NZa) monitort vervolgens of het onderzoek van de zorgverlener voldoende kritisch is en of de zorgverlener vooruitloopt of juist achterblijft bij zijn peers. Achterblijvers worden aangespoord zich te verbeteren onder verwijzing naar de benchmark; het normenkader dat op basis van inzichten van de voorlopers is ontwikkeld. En als ultimum remedium worden de achterblijvers financieel achtergesteld.

Een belangrijk element in dit systeem van toezicht zou zijn dat normen worden ontwikkeld (en gedragen) vanuit de beroepsgroep zelf (bottom-up). Dat vraagt een andere manier van sturen door toezichthouders. Waar toezichthouders nu een groot deel van hun tijd besteden aan het ontwikkelen van een normenkader, het geven van een toelichting daarop en het uitvoeren van controle daarop, besteden toezichthouders dan meer tijd aan het beïnvloeden van gedrag. Het moge duidelijk zijn dat dit geschetste systeem tien jaar geleden ondenkbaar was, maar met behulp van technieken om grote hoeveelheden (ongestructureerde) data te ontsluiten,[13] zou het thans voor toezichthouders relatief gemakkelijk zijn om uit te voeren.

Met data-analyses en Socratische gesprekken sturen op gedrag (DDD-partnership)

Thans is er al een grote groep apotheken, ziekenhuizen en in 2015 ook GGZ-instellingen die er uit eigen beweging voor hebben gekozen om zich te laten aanspreken op doelmatig declaratiegedrag. Dit doen zij volgens de methode van het DDD-partnership.

Met behulp van geavanceerde software, die snel veel data kan verwerken tot rapportages, is het mogelijk om adequate benchmarks te maken. Volgens de DDD-methode worden er iedere twee weken analyses uitgevoerd op declaratiedata van alle zorgverleners in Nederland (apotheken, ziekenhuizen en GGZ-instellingen). Deelnemende verzekeraars verstrekken declaratiedata van alle zorgverleners in Nederland en deelnemende zorgverleners verstrekken aanvullende data uit hun interne informatiesystemen. Die data worden gekoppeld en verrijkt met aanvullende data. Omdat de zorgverleners die aanvullende data verstrekken, een aselecte groep is, wordt de benchmark berekend op basis van de door verzekeraars verstrekte declaratiedata. De aanvullende data worden voornamelijk gebruikt om de analyses te verfijnen.

Via een geautomatiseerd systeem worden op die data honderden algoritmes (query’s) losgelaten. Per zorgverlener wordt er dan een rapportage gegenereerd met aandachtsgebieden op het gebied rechtmatigheid en doelmatigheid. De aandachtsgebieden zijn geprioriteerd op omvang uitgedrukt in euro’s. Binnen de methodiek van het DDD-partnership wordt dat risico-omzet genoemd.

Sequentiele zorgproducten

Zo kan het bijvoorbeeld bij een ziekenhuis voorkomen dat patiënten bij de afdeling cardiologie vaker meerdere zorgproducten (= hoge zorgkosten) geleverd krijgen dan volgens de methodiek van het DDD-partnership zou worden verwacht (op basis van de gecorrigeerde benchmark en na toepassing van een statistische marge). Die rapportage wordt gedeeld met de cardiologen van het desbetreffende ziekenhuis (zie voorbeeld rapportage hierboven). Hun wordt gevraagd of zij dit patroon herkennen en of zij een mogelijke oorzaak kunnen aangeven. Het enkele feit dat de DDD-computer omzet als risico-omzet aanduidt, is niet voldoende om een gedragsverandering te effectueren en eventuele ondoelmatigheden in de toekomst te voorkomen. Daarvoor is vereist dat de analyse wordt gedragen door de zorgverlener.

Voor het uiteindelijke succes van de uitkomsten van de DDD-methode is van groot belang dat er intelligente correcties worden toegepast en dat er ruimte is voor professionele inzichten van zorgverleners. Simpelweg bepaalde typen ziekenhuizen vergelijken is niet voldoende om inzicht te krijgen in relevante patronen. Daarvoor is het van belang om bijvoorbeeld ook te corrigeren voor het type patiënt en de mate van kennelijke specialisatie van het ziekenhuis (trekt het meer complexere patiënten aan). Daarbij ontstaat op enig moment een omslagpunt: hoe gedetailleerder er wordt gecorrigeerd, hoe meer statistische ruis (niet-significante resultaten) men krijgt. Het is uiteindelijk de kunst om de juiste correcties toe te passen, die uiteindelijk leiden tot bruikbare resultaten (zie Figuur 3 voor mogelijke correctiefactoren in de methodiek van het DDD-partnership).

Figuur 3

De uitkomsten van de analyses worden enkel met zorgverleners besproken. Verzekeraars ontvangen dus geen afschrift van de uitkomsten van de DDD-methode. De gedachte die daaraan ten grondslag ligt, is dat het ongewenst is dat zorgverleners zich gaan ‛verdedigen’ naar aanleiding van de analyses. Het doel is juist dat zij gestimuleerd worden na te denken wat zij kunnen verbeteren. De zorgverleners zijn derhalve ook opdrachtgever en de betaalrelatie van de uitvoerders van het DDD-partnership is met de zorgverleners.

In de analyses volgens de DDD-methode wordt per zorgverlener een overzicht gemaakt met daarin helder en inzichtelijk op welke gebieden er verbetering mogelijk is. Deze rapportage is geprioriteerd naar impact uitgedrukt in euro’s. Om die verbetering te kunnen realiseren zijn twee zaken van belang: (1) de analyse moet worden gevalideerd (dat betekent onderzoeken of de analyse aansluit op de praktijk van de zorgverlener – is met alle relevante omstandigheden rekening gehouden?) en (2) de zorgverlener moet zelf mogelijkheden zien om de verbeteringen uit te voeren. Hij moet zich de uitkomsten eigen willen maken en hij moet zich daarin kunnen vinden.

Met name dat laatste is van groot belang. Achter de digitale wereld van de data-analyses liggen oplossingen verborgen om tot doelmatige zorg te komen. Gesprekken met zorgverleners zijn essentieel om toegang te krijgen tot die oplossingen en dat uiteindelijk ook zichtbaar te maken in de data-analyses. Iedere oplossing of verklaring die een zorgverlener geeft, kan door de DDD-methode feitelijk op juistheid worden geanalyseerd. Als een dermatoloog patiënten vaker in dagbehandeling dan poliklinisch behandelt, heeft dat een effect op de kosten per patiënt binnen dat specialisme. In de DDD-methode wordt het verschil in de kosten tussen dagbehandeling en poliklinische behandeling initieel als risico-omzet aangemerkt. Als blijkt dat diezelfde patiënten minder vaak terug hoeven te komen bij de (plastisch)chirurg[14] en patiënten minder vaak voor controle terug hoeven te komen[15] zou dat een goede verklaring kunnen zijn en zou daarmee de risico-omzet (deels) kunnen worden verklaard. Niet alle risico-omzet zoals die uit de data-analyses komt, is dus per definitie ondoelmatige omzet.[16]

In één tot maximaal drie effectieve gesprekken wordt de wereld van de data-analyse verenigd met de wereld van de zorgverlener. Het eindproduct van die gesprekken is een concreet verbeterplan dat in een periode van zes tot achttien maanden wordt uitgevoerd en gemonitord. Zodra de doelen uit het verbeterplan zijn gerealiseerd (en er overigens geen nieuwe ondoelmatigheden hun intrede hebben gedaan), ontvangt de zorgverlener een DDD-certificaat. Met dat certificaat kan de zorgverlener aan zijn stakeholders (in eerste instantie de verzekeraar, maar gedacht kan ook worden aan de NZa of zelfs de patiënt) duidelijk maken dat hij aantoonbaar doelmatig werkt. Daartegenover staan grote voordelen voor de gecertificeerde: betere contractvoorwaarden met verzekeraars, minder last van controles door verzekeraars, continue monitor op interne governance en objectieve bevestiging van maatschappelijk verantwoord ondernemerschap (MVO).

Gesprekken met de zorgverleners zijn waardevol en essentieel om goed inzicht te krijgen in verbetermogelijkheden. Uit de gesprekken met zorgverleners komt naar voren dat er grofweg drie groepen te onderscheiden zijn: klanten, bezoekers en klagers.

De ‘klanten’ zijn sterk gedreven om oplossingen te zoeken en hebben een duidelijke visie hoe zij op lange termijn geholpen zijn met minder detailinmenging door externe partijen in hun professionele handelen.

Er is ook een groep zorgverleners die passiever deelneemt en meer de kat uit de boom kijkt. Zij is bereid mee te werken, maar komt moeilijker tot een daadwerkelijke gedragsverandering. Die ‘bezoekers’ komen kijken, maar moeten nog geactiveerd worden om hun gedrag te veranderen.

Ten slotte is er ook een groep zorgverleners die weerstand heeft. Die weerstand heeft uiteenlopende oorzaken. Vaak heeft het te maken met boosheid en frustratie richting verzekeraars, de NZa of het (ziekenhuis)bestuur. Het kan ook te maken hebben met een ‘what’s in it for me’-houding. Niet doelmatig declareren voelt voor veel zorgverleners niet direct als een probleem. Deze groep zorgverleners (de ‘klagers’) is het meest uitdagend, omdat de weerstand moet worden geneutraliseerd of geparkeerd om tot een gedragsverandering te kunnen komen.

Het overtuigen van deze zorgverleners van het nut van deze vorm van toezicht is niet eenvoudig, al is de groep in potentie ook ambassadeur. Als de zorgverleners zien en ervaren dat de analyse hun ook iets te bieden heeft – en hen niet alleen van het werk houdt – kunnen ook zij hun prestaties verbeteren en de vruchten plukken van het DDD-certificaat. Om dat te bewerkstelligen kan aan bijvoorbeeld een ziekenhuisbestuur worden gevraagd om een specifieke zorgverlener ervan te overtuigen dat er een probleem is met betrekking tot doelmatig declareren en dat de oplossing is gelegen in de DDD-methode.

Het aardige van deze methode is dat ze werkt via het principe van social proof. Dat betekent dat per ziekenhuis of groep zorgverleners veel tijd wordt geïnvesteerd in een kennismaking met DDD. De eerste gesprekken bepalen in grote mate het succes. Noem het koudwatervrees. Het is in elk geval gebleken dat er meer schapen zijn gevolgd toen er eenmaal een over de dam was. Nu twaalf ziekenhuizen en vijfhonderd apotheken een certificaat hebben waarmee zij aantonen actief doelmatig te declareren, zullen andere zorgverleners eerder ook aansluiting zoeken bij de beweging.

Toezichthouders en andere stakeholders hebben hierbij een belangrijke rol. Zij kunnen zorgverleners aanmoedigen aansluiting te zoeken bij de beweging, opdat er een kritische massa ontstaat van zorgverleners die (pro)actief doelmatig declareert.

Maatschappelijke winst DDD-partnership

De DDD-methode heeft de maatschappij behalve eerlijke en transparante zorgverleners ook geld opgeleverd. Zorgverleners met een DDD-certificaat werken (sinds deelname aan het DDD-partnership) 0,4-2,1% doelmatiger.[17] Dat lijkt voor een buitenstaander wellicht niet veel, maar op 100 miljard aan uitgaven aan de zorg is dat een aanzienlijk bedrag en bovendien ligt er nog een groot potentieel. Het aardige van deze methode is dat de impact gerealiseerd kan worden met een vermindering van administratieve lasten.

Het nadeel van de methode is dat het nooit een eindpunt bereikt: er is altijd iets op gebied van doelmatigheid te verbeteren. Zolang er vanuit de politiek en de media een overmatige aandacht is voor fraude, zijn zorgverleners die erkennen dat zij iets te verbeteren hebben kwetsbaar in dat debat.

[1] <www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/jaarplannen/2014/05/22/aanpak-verantwoording-en-jaarrekeningen-medisch-specialistische-zorg.html>.

[2] Bijvoorbeeld: of bij het vastleggen van een verpleegdag de patiënt wel minimaal één overnachting in het ziekenhuis heeft gehad (regel 4.4) – Zie voor de uitgebreide lijst <www.nvz-ziekenhuizen.nl/onderwerpen/omzetverantwoording-2013/>.

[3] Risico-omzet is omzet die volgens de indicatoren van i2i onrechtmatig of (na het toepassen van een statistische marge) ondoelmatig is.

[4] De variatie tussen specialismen is zelfs nog groter.

[5] Bron: i2i analyse 2014 op declaratiedata en (onderliggende) verrichtingendata ziekenhuizen.

[6] Volgens dr. S.M.M. Heijnen (Universiteit Utrecht) is de regeldruk in de gezondheidszorg in de periode 2004-2008 met 230% toegenomen, S.M.M. Heijnen, Health Legislation and Hospital Performance in the Dutch Hospital Health Care Market, mei 2010.

[7] Zie bijvoorbeeld Incentives in the Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical care, A study about behavioral responses of medical specialists and hospitals in the Netherlands, Hasaart, juli 2011.

[8] Bureaus helpen zorg lucratief te declareren, NRC Handelsblad 4 juni 2013.

[9] J. van Erp & A.G. Mein, Doelgroepenanalyse declaratiepraktijk medisch specialistische zorg, Utrecht: Verwey-Jonker Instituut 2013.

[10] Accounting for the cost of US healthcare: A new look at why Americans spend more, McKinsey Global Institute 2008.

[11] Door de NZa of door zorgverzekeraars.

[12] Bijvoorbeeld: de grootste zorgverzekeraar van Nederland, Achmea, beloont ziekenhuizen die een DDD-certificaat hebben behaald uitgebreid. Zo krijgen die instellingen hun onderhandenwerk 100% gefinancierd (dat is normaliter 90%), krijgen die instellingen de kosten voor deelname aan het DDD-partnership vergoed, hebben die instellingen minder administratieve lasten in verband met controles en krijgen die instellingen betere contractvoorwaarden (bijvoorbeeld meerjarenovereenkomsten).

[13] In plaats van ‘Big Data’, uitgehold door modisch gebruik, wordt gesproken van grote hoeveelheden (on)gestructureerde data waar, gericht en ongericht (meer of minder hypothesegedreven), patronen in kunnen worden ontdekt.

[14] Omdat de snijwond binnen die dagbehandeling kleiner (preciezer) is.

[15] Omdat in geval van maligne dermatosen in dagbehandeling direct duidelijk is dat er op het snijvlak van het maligne is gesneden (en geen materiaal op kweek hoeft worden gezet zoals bij een poliklinische behandeling).

[16] In de praktijk is 90% van de risico-omzet ook daadwerkelijk verbeterpotentieel.

[17] Berekend volgens de i2i impactmonitor: gemiddeld 0,7% bij apotheken en gemiddeld 1,7% bij ziekenhuizen. Dit is de percentuele besparing op de totale zorgkosten.