Beheersen van Zorgkosten vraagt om vertrouwen

Pagina 6, 23-04-2012 © Het Financieele Dagblad (klik voor PDF)

Wietse Rypkema en ­­­Michel Taal

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zit zorg­verzekeraars achter de broek om meer en betere controles uit te voeren bij zorgverleners. Zorgverleners klagen over toenemende administratieve lasten. De oplossing is de opbouw van gefundeerd vertrouwen via ­horizontaal toezicht.

Er is ophef ontstaan over ­materiële controle en fraude in de zorg. De NZa heeft begin maart een rapport gepresenteerd (Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2010) waarin de zorgverzekeraars een veeg uit de pan krijgen omdat zij de controles bij de zorgverleners niet goed zouden uitvoeren.

Volgens de toezichthouder zou in 2010 hierdoor € 200 tot € 500 mln te veel zijn uitgekeerd. De stijging van de kosten in de zorg is een politiek gevoelig onderwerp. De ten onrechte uitgekeerde miljoenen lijken een gemakkelijke post voor een bezuinigings­ronde. Volgens de NZa kan dit bedrag worden gerealiseerd als zorg­verzekeraars meer en beter gaan controleren.

De werkelijkheid is dat een harde aanpak beperkt zal werken en zelfs contraproductief kan uitpakken. Het is namelijk een ineffectieve oplossing voor het merendeel van de recht- en doelmatigheidsvraagstukken, omdat deze zich meestal in een grijs gebied bevinden van interpretatie van regels en behandelkeuzes. Alle problemen bestempelen als fraude is inhoudelijk onjuist.

Bovendien ondermijnt een rücksichtslose fraudeaanpak het broze vertrouwen tussen verzekeraars en zorgverleners. Intensievere controles leiden tot een wedloop met een kostenstijging tot gevolg. Zo zien ziekenhuizen zich genoodzaakt externe partijen in te schakelen om de declaratieafhandeling te stroomlijnen en in sommige gevallen te optimaliseren.

Dit betekent dat slimme software uit alle mogelijke declaratieregels de voor het ziekenhuis voordeligste route kiest. Verzekeraars reageren daarop door intensievere controles in te stellen of door de keuzemogelijkheden van het ziekenhuis te beperken. Het gevolg is dat het ziekenhuis de morele en maatschappelijke verantwoordelijkheid voor een doelmatige ­declaratie verliest.

Om die wedloop te doorbreken is het van belang dat het vertrouwen tussen zorgverleners en verzekeraars wordt versterkt. Hierin kan de NZa een rol spelen door bijvoorbeeld te kijken naar het ­model van horizontaal toezicht dat de ­Belastingdienst toepast.

Het model van horizontaal toezicht komt erop neer dat zorg­verleners die op macroniveau aantonen rechtmatig en doelmatig te declareren niet worden blootgesteld aan microcontroles achteraf, maar juist worden beloond voor de verantwoordelijkheid die zij nemen met de beheersing van zorgkosten.

Wij hebben ervaring met het faciliteren van een dergelijk model tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Het blijkt dat veel zorgverleners graag de verantwoordelijkheid nemen en dat de ‘business case’ voor zowel zorgverlener als zorgverzekeraar positief is.

Zorgverleners die die verantwoordelijkheid niet willen ­nemen, want die zijn er ook, maken impliciet de keuze te worden blootgesteld aan intensieve controles. Deze kunnen, geheel in de geest van het rapport van de NZa, niet streng genoeg zijn.

Wietse Rypkema en Michel Taal werken bij i2i – Intelligence to Integrity